Функциональное состояние симпатоадреналовой системы

Подобно задней доле гипофиза, мозговой слой надпочечников представляет собой производное нервной ткани. Его можно рассматривать как специализированный симпатический ганглий. Скопления хромаффинной ткани обнаруживают в симпатической нервной системе (параганглиях).

Цепочка хромаффинных телец расположена кпереди от брюшной аорты, в области бифуркации аорты; каротидные тельца также составляют часть хромаффинной системы организма.

Хромаффинные клетки надпочечников секретируют в основном адреналин и в меньшей степени норадреналин, тогда как постганглионарные клетки симпатической нервной системы — преимущественно норадреналин.

Сходство продуктов и способов реагирования симпатической нервной системы и мозгового слоя надпочечников стало основанием для объединения этих структур в единую симпатоадреналовую систему с выделением нервного и гормонального ее звена.

Хромаффинные клетки и клетки симпатических ганглиев образуются в эмбриогенезе из клеток зародышевого нервного гребешка, называемых симпатогониями. Эти клетки служат предшественниками симпатобластов (из которых развиваются клетки симпатических ганглиев) и феохромобластов (дающих начало хромаффинным клеткам). Из хромаффинных клеток может развиться феохромоцитома. Из других клеток нервного гребешка возникают другие типы катехоламин-продуцирующих опухолей:

■ из симпатобластов — симпатобластома;

■ из феохромобластов — феохромобластома;

■ из клеток симпатического ганглия — ганглионейрома.

Опухоли первых двух видов называют нейробластомами, третьего — ганглионейромой (ганглионейробластома). Эти типы опухолей наблюдают у новорожденных и детей раннего возраста, и очень редко — у взрослых. Нейробластомы чаще обнаруживают в возрасте 1-3 лет, это очень злокачественные опухоли. Не менее 50% этих опухолей локализуется в брюшной полости (до 35% — в надпочечниках). Ганглионейробластома образуется путем трансформации клеток нейробластомы, содержит как нейробласты, так и ганглиозные клетки на разных стадиях дифференцировки. Ганглионеврома — доброкачественная опухоль, состоящая из зрелых ганглиозных клеток.

У взрослых наиболее часто наблюдают феохромоцитому, образующуюся из хромаффинных клеток. В 90% случаев продуцирующая катехоламины опухоль хромаффинной ткани локализуется в мозговом веществе надпочечников, а в 10% — вне этих желез. Злокачественными бывают менее 10% феохромоцитом.

При хромаффинных опухолях надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации в кровоток поступает большое количество адреналина и норадреналина. Это обусловливает возникновение гипертонических кризов на фоне нормального артериального давления (пароксизмальная форма заболевания), стойко повышенного артериального давления и периодически повторяющегося на этом фоне еще большего подъема давления (смешанная форма); стойкой артериальной гипертензии без кризов (постоянная форма).

Для оценки функционального состояния симпатоадреналовой системы используют целый спектр показателей. Однако в клинической практике применяют только часть из этих маркеров, главным образом для диагностики феохромоцитомы. Приблизительно у 1 из 200 пациентов с повышенным артериальным давлением выявляют феохромоцитому.

Адреналин и норадреналин в крови

Референтные концентрации в плазме крови:

адреналин — 112-658 пг/мл; норадреналин — менее 10 пг/мл.

Адреналин — гормон мозгового вещества надпочечников. Из мозгового вещества надпочечников он поступает в кровоток и действует на клетки отдаленных органов. Его содержание в крови зависит от тонуса симпатической системы. В гепатоцитах адреналин стимулирует распад гликогена и тем самым повышает содержание глюкозы в крови. В жировой ткани адреналин активирует липазу и процесс расщепления ТГ. Адреналин активирует гликогенолиз и в мышечных клетках. Он усиливает сердечные сокращения и увеличивает их частоту, повышает артериальное давление в основном за счет систолического. Адреналин расширяет сосуды мышц и сердца и суживает сосуды кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости. Он играет большую роль в реакции организма на стрессовые ситуации. Под его влиянием увеличивается продукция АКТГ, а, следовательно, и кортикостероидов. Он повышает чувствительность щитовидной железы к действию ТТГ. Концентрация адреналина в крови характеризует гуморальную часть симпатической нервной системы.

В отличие от адреналина, норадреналин попадает в плазму крови преимущественно из симпатических нервных окончаний (большая его часть вновь поглощается нейронами, а 10-20% попадает в кровь). Только очень небольшая часть норадреналина крови образуется в мозговом слое надпочечников. Действие норадреналина связано с преимущественным влиянием на α-адренорецепторы, в то время как адреналин действует на α- и β-адренорецепторы. Концентрация норадреналина в крови характеризует активность нейронов симпатической нервной системы.

Определение адреналина и норадреналина используется в клинической практике главным образом для диагностики феохромоцитомы и дифференциальной диагностики артериальных гипертензии.

У больных феохромоцитомой концентрация катехоламинов в крови увеличивается в 10-100 раз. Соответствия между размерами опухоли, концентрацией катехоламинов в крови и клинической картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их долю. Большинство феохромоцитом секретируют в кровь в первую очередь норадреналин. При гипертонической болезни концентрации катехоламинов в крови находятся на верхней границе нормы или повышены в 1,5-2 раза. Если в состоянии покоя концентрация катехоламинов в плазме крови превышает 2000 мкг/л, то следует заподозрить наличие феохромоцитомы. Концентрации 550-2000 мкг/л должны вызывать сомнения в отношении наличия опухоли, в таких случаях необходимо проведение дополнительных исследований, в частности клонидиновой пробы. Проба основана на способности клонидина снижать тонус симпатической нервной системы и таким образом уменьшать концентрацию норадреналина в крови. Кровь собирают дважды: натощак и через 3 ч после перорального приема 0,3 мг клонидина. У больных с феохромоцитомой концентрация норадреналина
после приема препарата существенно не изменяется или снижается менее
чем на 50% от исходного, у лиц с артериальной гипертензией другого происхождения и у здоровых людей концентрация норадреналина уменьшается более чем на 50%.

Следует помнить, что при надпочечниковой феохромоцитоме в крови увеличивается концентрация адреналина и норадреналина, вненадпочечниковые феохромоцитомы обычно вызывают повышение содержания только норадреналина.

Исследование концентрации катехоламинов в крови и их экскреции с мочой важно не только для диагностики феохромоцитомы, но и для контроля за эффективностью лечения. Радикальное удаление опухоли сопровождается нормализацией экскреции этих веществ, а рецидив опухоли приводит к её повторному увеличению.

Чувствительность методов определения концентрации адреналина и норадреналина в крови для диагностики феохромоцитомы ниже, чем для их определения в моче.

Адреналин и норадреналин в моче

Референтные величины выделения с мочой

адреналина — до 20 мкг/сут; норадреналина — до 90 мкг/сут.

При нормальной функции почек исследование экскреции катехоламинов с мочой считают адекватным методом оценки состояния симпатоадреналовой системы. Мочу собирают за сутки. Перед сбором мочи для исследования катехоламинов необходимо исключить из пищи некоторые продукты: бананы, ананасы, сыр, крепкий чай, продукты, содержащие ванилин. Нельзя принимать антибиотики тетрациклинового ряда, хинидин, резерпин, диазепам, хлордиазепоксид, имипрамин, адреноблокаторы, ингибиторы моноаминооксидазы. Обследуемому необходимо предоставить полный физический и эмоциональный покой. При стрессе или незначительной гипогликемии происходит десятикратное увеличение концентрации адреналина в плазме.

Повышение выделения катехоламинов с мочой наблюдают при заболеваниях, связанных с болевым синдромом, плохим сном, волнением; в период гипертонических кризов, в острый период ИМ, при приступах стенокардии; при гепатитах и циррозах печени; обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; в период приступов бронхиальной астмы; после введения инсулина, АКТГ и кортизона; во время полетов у летчиков и пассажиров.

При феохромоцитоме содержание катехоламинов в моче увеличивается в десятки раз. У некоторых больных выделение норадреналина достигает 1000 мкг/сут, адреналина — более 750 мкг/сут. Чувствительность определения адреналина в моче для диагностики феохромоцитомы составляет 82%, специфичность 95%; норадреналина — 89—100% и 98% соответственно.

Феохромоцитому почти у 95% пациентов можно диагностировать сочетанным определением катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче (или определением продуктов метаболизма адреналина и норадреналина). Раздельное определение адреналина и норадреналина в моче позволяет получить ориентировочные данные о возможной локализации опухоли. Если опухоль происходит из мозгового вещества надпочечников, то более 20% выделяемых с мочой катехоламинов будет составлять адреналин. При преимущественной экскреции норадреналина возможна вненадпочечниковая локализация опухоли.

При нейробластоме и ганглионейробластоме концентрация норадреналина в моче обычно значительно повышена, а содержание адреналина остается в пределах нормальных величин. Для нейробластомы характерна повышенная экскреция цистатионина (промежуточный продукт катаболизма метионина).

В случае если опухоль хромаффинной ткани доброкачественная, после ее хирургического удаления артериальное давление и экскреция катехоламинов нормализуются у 95% больных с кризовым течением и у 65% больных со стойкой артериальной гипертензией. Отсутствие снижения уровня катехоламинов в моче свидетельствует о наличии дополнительной опухолевой ткани.

Снижение концентрации катехоламинов в моче отмечается при снижении фильтрационной способности почек; коллагенозах; острых лейкозах, особенно у детей, из-за дегенерации хромаффинной ткани.

Общие метанефрины в моче

Референтные величины выделения с мочой общих метанефринов 2-345 мкг/сут.

Общие метанефрины представляют собой промежуточные продукты метаболизма адреналина. 55% продуктов метаболизма адреналина выводится с мочой в форме метанефрина. Значительное повышение содержания метанефринов в моче выявляют у больных с феохромоцитомой, нейробластомой (у детей), ганглионевромой. Исследование назначают совместно с определением адреналина и норадреналина в моче для того, чтобы повысить вероятность диагностики перечисленных заболеваний.

Для диагностики феохромоцитомы лучше исследовать концентрацию метанефринов в разовой порции мочи, полученной сразу после приступа артериальной гипертензии. Ложноположительные результаты возможны у больных, получающих хлорпромазин, бензодиазепины или симпатомиметики.

Общие норметанефрины в моче

Референтные величины выделения с мочой общих норметанефринов —
30-440 мкг/сут.

Общие норметанефрины являются промежуточными продуктами метаболизма норадреналина. Их определяют с целью диагностики феохромоцитомы. В отличие от других продуктов метаболизма катехоламинов, на содержание норметанефринов в моче не оказывают влияние антигипертензивные препараты. При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что содержание норметанефринов и метанефринов в моче может увеличиваться после тяжёлой физической нагрузки, гипогликемии, вызванных инсулином, при приёме препаратов Т₄, нефропатиях, гепатитах.

Чувствительность определения метанефринов и норметанефринов для диагностики феохромоцитомы составляет 67-91%, специфичность —100%. Достоверность диагностики феохромоцитомы повышается, если мочу для исследования собирают после эпизода повышения артериального давления.

Ванилилминдальная кислота в моче

Референтные величины выделения с мочой ванилилминдальной кислоты —
до 35 мкмоль/сут (до 7 мг/сут).

О функции мозгового слоя надпочечников можно судить, исследуя содержание в моче ванилилминдальной кислоты — конечного продукта тканевого метаболизма дофамина.

В норме из всего количества катехоламинов, выделяемых в течение суток надпочечниками, лишь приблизительно 1% выводится с мочой в неизмененном виде (адреналина 0,36-1,65%, норадреналина 1,5-3,3%), в то время как в виде ванилилминдальной кислоты — до 75%. С клинической точки зрения определение ванилилминдальной кислоты в моче особенно помогает в диагностике феохромоцитомы и нейробластомы.

Следует помнить, что до 50% исследований могут давать ложноотрицательные результаты, поэтому рекомендуется определять ванилилминдальную кислоту в свежесобранной моче сразу после гипертонического криза.

Чувствительность данного теста для диагностики феохромоцитомы составляет 28-56%, специфичность — 98%.Приблизительно у 15-20% больных нейробластомой уровень ванилилминдальной кислоты в моче в норме, но повышено содержание метанефринов и норметанефринов, поэтому необходимо исследовать все эти метаболиты.

Гомованилиновая кислота

Референтные величины выделения с мочой гомованилиновой кислоты —

до 82 мкмоль/сут (до 15 мг/сут).

Гомованилиновая (3-метокси-4-гидроксифенилуксусная) кислота — основной конечный продукт метаболизма дофамина и норадреналина, образующийся вследствие оксиметилирования и окислительного дезаминирования этих катехоламинов.

Увеличение выделения гомованилиновой кислоты происходит при феохромоцитоме; нейробластоме; гипертонической болезни (в период кризов); в острый период ИМ и приступах стенокардии (вследствие реакции симпатоадреналовой системы на боль и коллапс); гепатитах и циррозе печени (в результате нарушения катаболизма катехоламинов); обострении язвенной болезни (реакция на боль и коллапс); гипоталамическом, или диэнцефальном, синдроме (в связи с нарушениями в регуляции симпатоадреналовой системы); под влиянием курения, физической нагрузки и стресса.

Снижение содержания гомованилиновой кислоты в моче наблюдают при болезни Аддисона, коллагенозах, острых лейкозах и острых инфекционных заболеваниях (вследствие интоксикации подавляется деятельность хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников).