ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Женские половые железы

Яичники секретируют эстрадиол, андростендион и прогесте­рон. Фолликул яичника представляет собой яйцеклетку, окру­женную плоскими эпителиальными клетками и соединительно­тканной оболочкой. Изнутри эта капсула заполнена фоллику­лярной жидкостью и зернистыми (гранулярными) клетками. При синтезе эстрогенов гранулярные и эпителиальные клетки функционируют согласованно: оболочка синтезирует андростендион, который внутри везикул превращается в эстрадиол (рис. 1).

При половом созревании женщины синтез этих гормонов на­чинает контролироваться гонадотропинами. При этом ФСГ сти­мулирует стероидогенез в зернистых клетках, погруженных во внутреннее пространство фолликула, а ЛГ действует на клетки, формирующие оболочку капсулы. Так как в оболочке образуются мужские половые гормоны (андростерон и тестостерон), а в зернистых клетках они превращаются в женские половые гормоны (эстрон и эстрадиол), очевидно, что для продукции женских половых стероидов должна осуществляться строгая согласован­ность синтеза и секреции гонадотропинов в гипофизе.

Образование в гипоталамусе гонадолиберина и стимуляция им секреции ФСГ и ЛГ служат основным сигналом для полового созревания. Время начала секреции и количества секретируемого гонадолиберина детерминировано генетически, однако на его секрецию влияют также нейромедиаторы ЦНС: норадреналин, дофамин, серотонин и эндорфины.

Обычно гонадолиберин выбрасывается из гипоталамуса ко­роткими импульсами, между которыми наблюдается 2-3-часовая пауза. Спустя несколько минут после выброса гонадолиберина в крови появляются гонадотропины. Секреция; гонадотропинов зависит также от уровня половых стероидов в крови: эстрогены подавляют выброс ФСГ и стимулируют секрецию ЛГ гипофизом, а прогестерон тормозит секрецию гонадолиберина в гипоталаму­се. Таким образом, замыкаются регуляторные связи между сигна­лами из центральной нервной системы и активностью яичников, осуществляющих стероидогенез.

Ключевую роль в циклическом функционировании женских половых желез играет ФСГ, секреция которого стимулируется гонадолиберином и низким уровнем эстрогенов. ФСГ проводит селекцию только одного из фолликулов (доминантного), который вступает в менструальный цикл. После этого резко усиливается синтез эстрогенов, что вызывает (по механизму отрицательной обратной связи) снижение уровня ФСГ. Почти одновременно с этим наблюдается резкий подъем уровня ЛГ, который стиму­лирует созревание доминантного фолликула, его разрыв и выход яйцеклетки. Сразу же после этого снижается продукция эстроге­нов, что приводит (по механизму отрицательной обратной связи) к подавлению секреции ЛГ. Наступает фаза созревания желтого тела, которая сопровождается перемещением яйцеклетки в мат­ку. Это путешествие длится 8-9 дней, и, если не происходит оплодотворения яйцеклетки, желтое тело постепенно снижает продукцию эстрогенов и прогестерона, в результате чего насту­пает менструация. Если же оплодотворение все-таки происходит, то желтое тело начинает играть важнейшую роль в прикреплении оплодотворенной яйцеклетки и образовании плаценты.

СНИЖЕНИЕ ФУНКЦИИ

Аменорея (отсутствие менструации) является самой частой причиной женского бесплодия. Сравнительно редко она имеет первичный характер, т. е. вызвана недоразвитостью половых органов, отсутствием желтого тела, гиперплазией надпочечников, сниженной функцией гипофиза или щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев аменорею вызывают стресс, значительное снижение массы тела, тяжелые физические упражнения, хронические заболевания. Все эти факторы влияют на секрецию гонадолиберина гипоталамусом, вследствие чего нару­шается согласованность в образовании гонадотропинов, а, следо­вательно, изменяются синтез стероидных гормонов и функцио­нальное состояние яичников и матки.

Интересен механизм развития аменореи при инсулиннезависимой форме гиперинсулинемии. При высокой концентрации инсулин способен не только связываться со своим рецептором, но и активировать рецептор инсулиноподобного фактора роста, что приводит к синтезу андрогенов в оболочке фолликулов.

Причиной аменореи может быть также избыточная продук­ция гипофизом пролактина, что приводит к нарушению частоты секреции гонадолиберина гипоталамусом. Иногда аменорею вызывают болезнь Кушинга и акромегалия.

ПОВЫШЕНИЕ ФУНКЦИИ

К гиперфункции яичников приводят синдром поликистоза яичников и гормонально-активные опухоли яичников (адренобластома, арренобластома и гранулезотекаклеточные опухоли).

• Поликистоз яичников характеризуется отсутствием овуля­ции, связанным с избытком андрогенов (преимущественно андростендиона) вследствие врожденной или приобретенной недостаточности ферментных систем, катализирующих превращение андрогенов в эстрогены, и ожирением. Синдром обнаруживается у 3-5% женщин репродуктивного возраста. В биохимической диагностике этого синдрома важное значение придают соотно­шению ЛГ и ФСГ (не менее 2:1).

• Андробластома и арренобластома — редкие опухоли мезенхимного происхождения, обычно обладающие андрогенной активностью. Проявления: дефеминизация, включающая атро­фию молочных желез и матки с последующей маскулинизацией (гирсутизм, появление угрей, изменение линии оволосения, ги­пертрофия клитора и огрубение голоса).

• Гранулезотекаклеточные опухоли возникают у женщин, как до первой менструации, так и во время менопаузы и пост­менопаузы и характеризуются патологическими кровотечениями и преждевременным развитием молочных желез. Опухоли, секретирующие эстрогены, состоят из клеток гранулезы атрезирующего фолликула и клеток стромы яичников.

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ

Гонадотропины сыворотки

В норме в сыворотке уровень гонадотропинов вариабелен, что обусловлено пульсаторным характером их секреции. Опре­деление уровня ЛГ и ФСГ используется для оценки амено­реи. Повышенный уровень наблюдается при первичной половой недостаточности, крайне низкий уровень — при гипоталамо-гипофизарных заболеваниях. Повышение соотношения ЛГ/ФСГ наблюдается при синдроме овариального поликистоза.

Эстрогены

Секреция эстрогенов носит цикличный характер. В лаборато­рии клинической биохимии обычно определяют уровень 17β-эстрадиола, по которому проводят мониторирование ановулярных женщин, страдающих ановуляцией, и пациенток, подлежащих экстракорпоральному оплодотворению.

Прогестерон

Определение концентрации прогестерона используют для ви­зуализации овуляции, так как его уровень возрастает примерно в 4 раза после овуляции. Прогестерон является термогенным фактором, поэтому повышение температуры тела также свиде­тельствует о произошедшей овуляции.

Андрогены

Хотя и установлено, что гирсутизм и вирилизация вызывают­ся повышением уровня андрогенов, часто бывает затруднительно сразу определить, что является источником тестостерона — яич­ники, кора надпочечников или усиленная периферическая про­дукция. Об источнике тестостерона обычно судят по результатам измерения концентрации других андрогенов — андростендиона и дегидроэпиандростерона. Повышение концентрации последне­го подтверждает, что источником гиперпродукции является кора надпочечников, а если в роли источника выступают яичники, то возрастает концентрация андростендиона.

Мужские половые железы

Тестостерон, естественный андроген, секретируется интерстициальными клетками яичек. Он необходим для нормального сперматогенеза, развития вторичных мужских половых признаков и роста мужских половых органов в пубертатном периоде.

Андрогены повышают анаболические процессы в организме и увеличивают количество белков, накапливающихся в тканях, особенно в мышечной. Ускоряется как рост костей, так и ско­рость закрытия эпифизов, что определяет низкорослость при преждевременной половозрелости или передозировке андрогенов в процессе лечения ребенка с гипогонадизмом.

Неадекватное влияние андрогенов во время эмбриогенеза приводит к развитию крипторхизма и микрофаллоса. Если на­рушение функционирования клеток Лейдига происходит до пу­бертатного периода, то это приводит к задержке полового со­зревания, если оно происходит после полового созревания, то диагностика часто бывает крайне затруднительной.

ТЕСТИКУЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Гипогонадизм у мужчин проявляется при недостаточном сперматогенезе в извитых семенных канальцах и нарушении синтеза тестостерона в клетках Лейдига. Дефекты сперматоге­неза вызывают стерильность, тогда как дефицит тестостерона приводит к неадекватному развитию и поддержанию вторичных половых признаков.

Определение уровня гонадотропина, тестостерона и пролак-тина позволяет установить тип гипогонадизма (гипергонадотропный или гипогонадотропный). При этом не рекомендуют ис­пользовать определение 17-кортикостероидов в моче из-за низкой информативности. Микроскопическое исследование эякулята позволяет прямо оценить репродуктивную функцию яичек и косвенно определить гормональный статус мужчины. По биопсии яичек судят о состоянии сперматогенеза.

ПОВЫШЕНИЕ ФУНКЦИИ

Повышение функциональной активности тестикул отмечают и период полового созревания у подростков, а в более старшем возрасте оно может быть вызвано опухолями или гиперплазией клеток Лейдига и надпочечников. Причины преждевременного полового созревания у мальчиков разделяют на гонадотропиннезависимые и гонадотропинзависимые синдромы.

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ

Гонадотропины

У мужчин пульсаторные колебания ЛГ в крови более выра­жены, чем колебания ФСГ, поэтому пробы для анализа берут в одно и то же время, например, около 9.00, чтобы минимизировать эти эффекты. Низкий уровень и гонадотропинов, и те­стостерона может свидетельствовать о поражении гипоталамуса. Высокий уровень ЛГ при низком уровне тестостерона заставляет думать о первичном поражении семенников. Только повышение ФСГ обычно указывает на поражение зародышевого эпителия.

Тестостерон

У здорового мужчины пики секреции тестостерона происхо­дят каждые 60-90 мин. Большая часть тестостерона связана с белками: 65% — с глобулинами, 30-33% — с альбумином кро­ви. Физиологической активностью обладает свободная фракция тестостерона (2-5% от общего уровня).

Пролактин

Гиперпролактинемия у мужчин приводит к нарушению спер­матогенеза.

Эстрогены

Повышение уровня эстрогенов у мужчин может наблюдаться при интенсивном синтезе при заболеваниях надпочечников или опухолях семенников; снижении скорости метаболизма эстро­генов при болезнях печени; при ожирении, когда происходит усиление ароматизации андрогенов.

Динамические тесты

В настоящее время динамические тесты при заболеваниях половых желез используются в основном для оценки пограничных состояний недостаточности секреции гормонов.

Кломифеновый тест. Кломифен, антиэстроген, препятствует отрицательному регуляторному влиянию на гипофиз, что приводит к повышению секреции ЛГ и ФСГ. В течение недели кломифен дают пациенту и проводят мониторирование уровней ЛГ и ФСГ. Недостаточность реакции может свидетельствовать в пользу гипоталамо-гипофизарного гипогонадизма.

Гонадолибериновый тест. Тест основан на мониторировании уровня гонадотропинов в ответ на прием 100 мг гонадолиберина и позволяет дифференцировать гипофизарные и гипоталамические причины гипогонадизма. Повышение секреции гонадотропинов наблюдается при гипоталамических заболеваниях.

Тест стимуляции хорионическим гонадотропином. Хорионический гонадотропин человека стимулирует клетки Лейдига. Этот тест используют для оценки секреции тестостерона семенниками. При первичных поражениях семенников ответной реакции не наблюдается.