ИССЛЕДОВАНИЕ ИСПРАЖНЕНИЙ    

            Исследование испражнений (кала) необходимо при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительного тракта, так как позволяет судить о некоторых патологических процессах в ЖКТ и в некоторой степени даёт возможность оценить состояние ферментативных систем пищеварительного аппарата.

            Материалом для исследования является свежевыделенный кал, собранный в чистую сухую посуду. Следует предупредить пациента, чтобы он перед исследованием не принимал слабительное, а также препараты висмута и сульфата бария. Нельзя вводить ректальные свечи на жировой основе.

 Физические свойства кала

  Кал формируется в толстом кишечнике.

1. Количество. У взрослых 100-200 г/ день, у детей 70-90 г/день.

 Количество зависит от принятой пищи, состояния пищеварительного канала, перистатики кишечника. 

 Меньше нормы  - при запорах.

Больше норы – при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонком кишечнике (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишки.

До 1 кг и более – при недостаточности поджелудочной железы.

2. Консистенция. В норме  консистенция плотная, кал оформленный.

 Консистенция зависит от присутствия воды, жира, растительной  клетчатки. В норме каловые массы содержат около 80% воды и около 20% плотных веществ.

Мазевидная – при нарушениях секреции поджелудочной железы, недостатке поступления желчи.

Жидкая – при недостаточном переваривании в тонком кишечнике, быстрой эвакуации, энтеритах, колитах, дизентерии.

Пенистая – при бродильной диспепсии.

Овечий кал – при запорах.

3. Форма. В норме цилиндрическая.

При стенозах и спазмах в толстом кишечнике – «форма карандаша».

При растительной пище – неоформленный, кашицеобразный.

При опухолях толстой кишки – «лентовидный».

 4. Цвет. В норме коричневый, благодаря наличию стеркобилина.

 Чёрный, дёгтеобразный стул носит название – «мелена», бывает при кровотечениях в верхних отделах пищеварительного тракта.

 Красноватый – при колитах с изъязвлениями, геморрое.

 Светло-жёлтый – при недостаточности поджелудочной железы.

 Белый, глинистый, «ахоличный» стул – при не поступлении желчи в кишечник.

 Цвета «горохового юре» – при брюшном тифе.

 Цвета «рисовый отвар» – при холере.

 Цвета «малиновое желе» – при туберкулёзном воспалении кишечника.

 На окраску кала влияют лекарства, пища и патологические примеси.

 5. Запах. Зависит от присутствия индола, скатола, фенола и крезола – продуктов распада белка. При усилении гнилостных процессов в кишечнике  запах усиливается.

Гнилостный запах – при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии.

Зловонный запах – при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи.

Кислый запах – при бродильной диспепсии.

6. Реакция. В норме – нейтральная.

Кислая реакция – при  бродильной диспепсии.

Щелочная реакция – при недостаточности желудочного переваривания, запорах.

 Резко щелочная реакция – при гнилостной диспепсии.

7. Примеси. Диагностическое значение имеют остатки пищи, которая в норме должна полностью перевариваться – это остатки соединительной ткани, жир, мясо – лиенторея. Патологические примеси: гной, кровь, слизь, конкременты, паразиты.

 Определение реакции кала (рН)

             Принцип: лакмусовая бумага после контакта с калом изменяет свой цвет в зависимости от концентрации в нём ионов Н⁺.

            Оснащение: универсальная лакмусовая бумага от 1,0 до 10,0 или два вида лакмусовой бумаги (синяя и красная).

            Ход исследования: лакмусовую бумагу смачивают дистиллированной водой и прикладывают к испражнениям в нескольких местах, продвигая в глубину стеклянной палочкой. Результат учитывают спустя 2-3 минуты, сравнивая с контрольной шкалой. 

Определение скрытой крови 

Подготовка пациента к исследованию кала на скрытую кровь: за 3 дня до исследования нужно избегать: пищу, содержащую мясо, рыбу, зелёные овощи, а также препараты железа. Не чистить зубы щёткой. 

            Принцип: свойство кровяного пигмента расщеплять перекись водорода с освобождением атомарного О₂, который окисляет реактив с изменением окраски.

            Бензидиновая проба Грегерсена.

            На предметное стекло наносят мазок кала. Стекло кладут на чашку Петри, лежащую на белом фоне. Наносят на мазок 2-3 капли бензидинового реактива и столько же перекиси водорода.

            При положительной реакции появляется зелёное или синее окрашивание. Если окраска не появляется или появляется позже 2-х минут, проба считается отрицательной.

            Амидопириновая проба.

            Небольшой кусочек кала растирают с 4-5 мл воды и фильтруют. К фильтрату добавляют столько же 5% спиртового раствора амидопирина, несколько капель 30% уксусной кислоты и несколько капель перекиси. В присутствии крови появляется сине-фиолетовое окрашивание.

            Клиническое значение: В норме кал даёт отрицательную реакцию на скрытую кровь. Положительная реакция – при язвах и новообразованиях ЖКТ.

Определение стеркобилина с сулемой (проба Шмидта)

             Принцип: стеркобилин с сулемой даёт соединение розового цвета, а билирубин - зелёного.

            Ход исследования:             комочек кала, размером с лесной орех, растирают в пробирке с     3-4 мл раствора хлорида ртути (сулемы) до консистенции жидкой кашицы, закрывают пробкой и оставляют в вытяжном шкафу при комнатной температуре на сутки. Контрольную пробу ставят также, но вместо сулемы берут воду.

       В присутствии стеркобилина в опытной пробирке появляется розовое окрашивание. При наличии билирубина – зелёное окрашивание.

     В норме проба положительная.

            Клиническое значение: стеркобилин в кале уменьшается при паренхиматозных гепатитах и холангитах. Увеличивается – при гемолитических состояниях. Исчезает – при обтаруционной желтухе.

 Определение растворимого белка и слизи 

(проба Трибуле-Вишнякова)

             Принцип: сулема и уксусная кислота свёртывают и осаждают белок и слизь. Хлопья осаждаются, и жидкость над осадком просветляется. В норме жидкость над осадком остаётся мутной.

            Ход определения:

1. Готовят каловую эмульсию с водой и разливают поровну в 3 химические пробирки: в 1-ю пробирку добавляют 2 мл насыщенного раствора  сулемы или 2 мл 20% раствора ТХУ, во 2-ю пробирку 2 мл  20% раствора уксусной кислоты, в 3-ю пробирку – 2 мл воды – это контрольная проба.

2. Все пробирки оставляют при комнатной температуре на 24 часа.

3. Просветление жидкости в 1 пробирке с сулемой говорит о присутствии растворимого белка, т.е. о воспалительном процессе в кишечнике.

4. Просветление во 2 пробирке (над уксусной кислотой) – говорит об увеличение  содержания слизи (муцина), что свидетельствует о воспалении или раздражении верхних отделов толстого кишечника.

Микроскопическое исследование кала

Реактивы:

1. Глицерин
2. Раствор Люголя (йод 1 г, йодид калия 2 г, вода 50 мл)
3. Судан III
4. Метиленовый синий

 Готовят 5 препаратов кала:

1 препарат – готовят нативный препарат. На  предметное стекло наносят 1-2 капли воды или физиологического раствора, которые смешивают с кусочком кала. Накрывают покровным стеклом и микроскопируют сначала при малом, а затем при большом увеличении. В нём можно увидеть большинство элементов, встречающихся как в норме, так и при патологических состояниях: мышечные волокна, растительная клетчатка, кишечный эпителий, лейкоциты, слизь, яйца гельминтов, простейшие и кристаллы.

2 препарат – кал на стекле растирают с раствором Люголя. Это позволяет увидеть крахмал, йодофильную флору и цисты простейших.

3 препарат – к густой водной эмульсии кала добавляют каплю раствора судана III. Обнаруживают жир и продукты его расщепления: мыла, жирные кислоты. Нейтральный жир – в виде оранжевых капель – лужиц, резко преломляющих свет. Жирные кислоты в виде тонких игольчатых кристаллов, сгруппированных в кучки. Появляются при нарушении усвоения жира в связи с недостаточностью желчи или липазы.

4 препарат – готовят препарат с метиленовым синим для обнаружения  жирных кислот, мыл и нейтрального жира.

 

5 препарат – каплю глицерина растирают с калом на стекле.  Глицерин служит для просветления яиц гельминтов. Одного этого способа для обнаружения яиц гельминтов недостаточно. Для этого применяют специальные методы «обогащения» или концентрации яиц. 

Элементы, встречающиеся при микроскопии кала.

      Микроскопическое исследование испражнений даёт обширную информацию о состоянии слизистой оболочки кишечника, а также позволяет судить о нарушениях пищеварительной и моторной функции желудка и кишечника. При микроскопии в кале можно  выявить детрит. Остатки пищевого происхождения, элементы слизистой оболочки кишок, кристаллы, микроорганизмы, а также простейших и яйца гельминтов.

 

1. Детрит – составляет основную массу кала и под микроскопом имеет вид аморфных образований, чаще всего серовато-жёлтого цвета. Иногда детрит имеет вид мелких зёрен.

2. Остатки пищевого происхождения – можно разделить на три основные группы: остатки белковой пищи, остатки углеводной и жирной пищи.

   - Мышечные волокна и соединительная ткань – остатки мясной пищи в кале  здорового человека не обнаруживаются или обнаруживаются в виде единичных овальных или округлых образований в жёлтого цвета без исчерченности. Эти мышечные волокна принято называть переваренными, в отличие от непереваренных, имеющих вид цилиндрических образований с обрезанными краями и хорошо заметной поперечной (реже продольной) исчерченностью. Обнаружение мышечных волокон в большом количестве служит признаком патологии и указывает на нарушение переваривания белковой пищи. Отмечается при понижении секреторной функции желудка, недостаточности поджелудочной железы, ускоренной эвакуации пищи из желудка или кишечника. Соединительная ткань в кале здорового человека не обнаруживается. Она появляется при ахилии, недостаточной функции поджелудочной железы, а также при употреблении в пищу плохо проваренного или прожаренного мяса. Под микроскопом имеет вид нежных волокон, сероватого цвета, слабо преломляющих свет.

   - Растительная клетчатка и крахмал – относятся к остаткам углеводной пищи. Растительную непереваримую клетчатку всегда обнаруживают в кале и нередко в большом количестве, что связано с постоянным употреблением растительной пищи. Переваримая клетчатка в кале здорового человека отсутствует, так как подвергается расщеплению микробной флорой кишечника. При ахилии и ахлоргидрии в желудке из-за  отсутствия соляной кислоты не происходит разрыхления переваримой клетчатки. Она не переваривается и появляется в кале в виде больших групп клеток. Крахмал находится в крахмальных зёрнах. В норме крахмальные зёрна  в кале отсутствуют. Появление крахмальных зёрен чаще всего связано с нарушением амилолитического или бактериального расщепления крахмала. Крахмальные зёрна в каловых массах встречаются внеклеточно и в клетках картофеля, бобов. Внеклеточные (свободнолежащие) крахмальные зёрна имеют вид неправильных обломков. При добавлении раствора Люголя, в зависимости от стадии переваривания, крахмал окрашивается в фиолетовый ил красноватый цвет.

   - В кале здорового человека всегда обнаруживается небольшое количество жирных кислот и их солей. Нейтральный жир – отсутствует. Жирные кислоты имеют вид длинных заострённых игл, иногда глыбок или капель. После нагревания препарата глыбки жирных кислот сливаются в капли, а при остывании вновь образуют глыбки. Очень часто глыбки становятся неровными, бугристыми и из них образуются характерные игольчатые кристаллы. Соли жирных кислот (мыла) образуют кристаллы, очень сходные с кристаллами жирных кислот, но более короткие, часто располагающиеся пучками. При нагревании они не сплавляются  в капли.

   - При переваривании и усвоении  жира основное значение имеют липаза поджелудочного сока и желчь. При заболеваниях поджелудочной железы, когда выпадает действие липазы, в кале появляется значительное количество  нейтрального жира – стеаторея. Нейтральный жир в нативном препарате  имеет вид бесцветных капель. При окраске метиленовым синим капли нейтрального жира остаются бесцветными, а капли жирных кислот окрашиваются в синий цвет. Увеличение в кале жирных кислот и мыл имеет место при нарушении желчеотделения. При энтеритах, при ускоренной эвакуации из кишечника отмечается увеличение всех видов жиров.

    

3. Клеточные элементы:

   Слизь – под микроскопом  имеет  вид  сероватых бесструктурных  тяжей с единичными клетками цилиндрического эпителия, кровяными элементами, остатками пищи.

   В кале здорового человека может находиться  небольшое количество цилиндрического эпителия.  При катаральном состоянии слизистой оболочки  кишок  появляется  большое количество отдельных клеток эпителия или целые пласты их. В кале всегда встречаются клетки плоского эпителия из заднепроходного отверстия. Нахождение их не имеет практического значения.

   Лейкоциты – могут находится либо в слизи, либо вне её. Количество лейкоцитов резко увеличивается при катаральном состоянии слизистой оболочки кишечника, особенно при язвенных процессах в нижних его отделах.

   Эритроциты – можно наблюдать неизменённые или в виде теней, которые трудно распознать. Присутствие эритроцитов указывает на язвенный процесс. Если кровь выделяется из нижнего отдела кишечника, то встречаются неизменённые эритроциты. При поражении верхних отделов пищеварительного тракта эритроциты ил разрушаются совсем или трудно распознаваемы.

4. Кристаллические образования – обычно представлены веществами лекарственного, пищевого и эндогенного происхождения. Диагностическую ценность имеет обнаружение в кале кристаллов эндогенного происхождения. К таковым относят кристаллы трипельфосфатов, гематоидина, билирубина, Шарко-Лейдена.

   Кристаллы трипельфосфатов встречаются в кале с резко щелочной реакцией при усилении гнилостных процессов.

   Кристаллы гематоидина имеют коричневую или золотисто-жёлтую окраску и разнообразную форму. Могут  встречаться в виде ромбов, треугольников и т.д. Обычно появляются   после кровотечений, так как гематоидин  является производным гемоглобина крови.

   Кристаллы Шарко-Лейдена бесцветны, имеют форму вытянутого ромба. Обнаружение их свидетельствует об аллергическом процессе в кишечнике. Очень часто появляются при наличии гельминтов.

5. Флора – в кишечнике человека находится большое количество микроорганизмов. Кал  на 40-50% состоит из отмерших бактерий. При усилении процессов брожения, особенно при бродильной диспепсии, в кале можно обнаружить йодофильную флору. Она располагается кучками и скоплениями. Морфология её различна: палочки, кокки, дрожжевые клетки и др. Все они обладают свойством окрашиваться раствором Люголя в чёрный или тёмно-синий цвет. В норме йодофильная флора в кале отсутствует.